下記フォーマットにご記入いただき、「確認画面へ」ボタンを押して内容をご確認のうえ、送信してください。
※ご入力いただいたメールアドレス宛てに確認メールを自動送信させていただいております。 @g.chuo-u.ac.jpからのメールを受け取れるように設定をお願いいたします。
※gmailでご登録いただいた方に自動返信メールが届きにくくなっております。 初回のご連絡にお時間いただく場合がございます。
保護者の方のお名前 漢字 フリガナ ご住所 郵便番号 〒 – 都道府県 市区町村 それ以降
ご連絡先 電話番号 メールアドレス
出産予定日※出産後の方もご記入ください
出産前の方はこちらをチェックを入れてください。 出産前
※出産前の方は以下の項目は回答不要です。 お子様のお名前 漢字 フリガナ
お子様の生年月日 出生時体重 g
お子様の性別 未選択 男 女 ご兄弟はいらっしゃいますか？ 未選択 あり なし
赤ちゃん研究員をお知りになったきっかけ（複数回答可） 必須 ホームページ 新聞折込チラシ どなたかのご紹介 児童館などの施設に置かれたチラシ 地域の情報誌（もしもし新聞など）
『児童館などの施設に置かれたチラシ』に回答された方にお聞きします。 どちらの施設でご覧になりましたか？ <!– 検査に参加されているときのお子様のご様子を動画に記録してお送りしております。 動画を希望される方はチェックを入れてください。 希望する 希望しない –>
その他なにかございましたらどうぞ。